Información y contexto
Introducción En la actualidad, algunos de nuestros pacientes sólo aceptan ser tratados mediante aparatos que resulten invisibles. En estos casos,la ortodoncia lingual es una magnífica alternativa. Tal y cómo se ha descrito en previas ediciones de esta revista,el sistema Incognito™ aporta soluciones a los principales problemas a los que tradicionalmente se ha enfrentado la ortodoncia lingual: dificultades durante el proceso de cementado y re-cementado, dificultades en la fase de acabado, y molestias del paciente. Se presentarán dos casos describiendo cómo las características del sistema pueden resultar de gran ayuda práctica durante el tratamiento.linguales Incognito™ alguna otra ventaja frente a la ortodoncia vestibular? Me gustaría señalar y someter a debate algunas de las ventajas que nos puede ofrecer. La mayoría de ellas han sido sugeridas por estudios clínicos recientemente publicados. • El riesgo de descalcificaciones del esmalte es menor. • La precisión permite alcanzar los movimientos programados. Esto confiere un valor añadido al set-up que puede ser utilizado en casos multidisciplinares. • Permite un magnífico control del torque de los incisivos. Esta última característica es especialmente interesante en tratamientos de clases II que requieren el uso combinado de aparatos auxiliares tipo Herbst ®. Los resultados clínicos observados respecto al control del torque de los incisivos inferiores en tratamientos de ortodoncia lingual combinada con Herbst® son muy alentadores. Gracias a la exactitud de las dimensiones de la ranura de los brackets y de los arcos se logra una máxima expresión del torque prescrito en el set-up. Esto combinado con el uso de arcos extremadamente rígidos (.018’’ x .025’’ acero) y un punto de aplicación de la fuerza más cercano el centro de resistencia del diente, evita una excesiva proclinación de los incisivos inferiores en los casos en los que esto resulta indeseable: es el set-up el que determina la posición final del incisivo inferior. • Mediante el set-up de tratamiento se consigue una prescripción y una forma de arcada individualizada. • Nos permite cubrir los espacios de extracción con carillas de composite de modo que no se vean huecos durante el tratamiento. • La mejoría estética es evidente desde el primer momento. El sistema de brackets linguales Incognito™ es una herramienta más a nuestra disposición, con sus ventajas y sus desventajas, tal y como el Dr. Boccio, el Dr. de las Heras y el Dr. Janer describieron en el número anterior de esta revista, y con cuyo análisis coincido. Ciertamente, la curva de aprendizaje es lenta y por lo general exige mucho más tiempo de sillón que los sistemas tradicionales, pero creo que poco a poco se irá consolidando como una alternativa de tratamiento. Para ello será imprescindible continuar con la labor analítica, autocrítica y exigente que el Dr. Wiechmann y sus colaboradores han llevado a cabo hasta el día de hoy, introduciendo mejoras en las sucesivas versiones del aparato, todas ellas previamente testadas y con resultados contrastados, ofreciéndonos un sistema eficaz en el que poder confiar. A continuación se presentan dos casos tratados con Incognito™. Estos casos tienen en común que representaban situaciones particularmente incómodas de afrontar para mí según mi experiencia previa con otros tipos de sistemas de ortodoncia lingual: 1. Casos de apiñamiento inferior severo (por la reducida distancia interbracket, que a menudo impide el cementado de todos los brackets desde el inicio del tratamiento y dificulta la creación del espacio necesario para el alineamiento) y coronas premolares con coronas clínicas cortas. 2. Pacientes especialmente sensibles, exigentes, y poco colaboradores. Gracias al diseño individualizado de las bases de los brackets Incognito™, en el primer caso todos los brackets pudieron ser cementados desde el principio a pesar del severo apiñamiento. Esto unido al clip de autoligado presente en el sector anteroinferior, facilitó el alineamiento de la arcada inferior. La posibilidad de extender la base del bracket hacia el cíngulo en los premolares inferiores con coronas clínicas cortas resulta muy útil. El re-cementado de bracket es mucho más sencillo, rápido y preciso gracias al perfecto ajuste de la base a la cara palatina o lingual de los dientes. La completa individualización de los arcos permite una mínima distancia entre el slot y la superficie dental, reduciendo: el riesgo de descementado, las discrepancias verticales originadas por la diferente expresión del torque, el grosor final del aparato lo que se traduce en una mayor comodidad y menos alteraciones en la pronunciación durante el periodo de adaptación. Esto fue un factor clave en el tratamiento del segundo caso presentado. CASO 1: Tratamiento sin extracciones de una Clase II esquelética, Clase I molar de angle, con mordida profunda y apiñamiento severo de la arcada inferior Paciente varón, de 25 años que acude a la consulta en mayo del 2009 para resolver su apiñamiento para mejorar la estética de su sonrisa. El paciente demanda un tratamiento de ortodoncia lingual y evitar extracciones dentarias. Exploración clínica Presenta una clase II esquelética de causa mandibular, clase I molar y canina. Apiñamiento moderado superior y severo inferior. Líneas medias centradas entre sí y con el filtrum. Sobremordida excesiva debida curva de Spee inferior aumentada. La exploración funcional es asintomática, no hay limitación de apertura. No presenta decalaje importante entre máxima intercuspidación y relación céntrica. Presenta una severa gingivitis y una higiene deficiente con gran acumulación de cálculo en la zona anteroinferior. Su biotipo periodontal es grueso. No presenta asimetrías importantes. Línea de sonrisa (sonrisa social) con exposición de coronas completa. Sonrisa gingival en máxima sonrisa. Perfil armónico. (Fig. 1). Hallazgos radiológicos de interés Presencia de los cordales que están incluidos, el 38 está además impactado. Clase II esquelética de causa mandibular. Mesofacial. Incisivos inferiores en vestibuloversión. (Fig. 2). Plan de tratamiento Objetivos: Alinear y nivelar mediante expansión y stripping en la arcada inferior. Mejorar clase canina. Normalizar resalte y sobremordida
Fig.1.
Fig.2.
Aparatología: Sistema de ortodoncia lingual Incognito™ + elásticos clase II.
Diseño: Serie de bracket Ribbonwise VH, biteplanes en los caninos, brackets en primeros molares, tubos en segundos molares con ganchos y muesca para fácil inserción. Clip de autoligado en la arcada inferior.
Limitaciones: no se corregirá la vestibuloversión de los incisivos inferiores, es posible que incluso aumente. Vigilar la respuesta periodontal al movimiento dentario en el sector anteroinferior.
Secuencia y tratamiento multidisciplinar
1. Revisión dental por su dentista.
2. Periodoncia: Profilaxis y alta periodontal. Mantenimiento y
refuerzo de higiene cada 3 meses.
3. Ortodoncia.
4. Estética: reconstrucción bordes incisales 11 y 21.
5. Extracción cordales: el paciente prefiere posponer la extracción del 38 al final tratamientode ortodoncia.
Secuencia de arcos
Arcada superior
• .014” Nitinol™ SE
• .016” Nitinol™ SE
• .016” x .022” Nitinol™ SE
• .016” x .022” acero con extratorque
• .0182” x .0182” Beta III titanio
Arcada inferior
• .012” Nitinol™ SE
• .014” Nitinol™ SE
• .016” Nitinol™ SE
• .016” x .022” Nitinol™ SE
• .016” x .022” acero
• .0182” x .0182” Beta III titanio
Tratamiento
Se cementaron ambas arcadas el mismo día. Aunque se había previsto utilizar biteplanes en los caninos para abrir la mordida, se decidió colocar además planos de levante de composite en las cúspides de los primeros molares superiores para minimizar el riesgo de despegamiento de brackets. Una mejor opción hubiera sido diseñar el aparato con Half-occlusal pads en los segundos molares superiores e inferiores. Se realizó stripping en la arcada inferior. En la arcada superior se colocó un arco de .014” Nitinol™ SE en el slot de todos los brackets con ligadura metálica simple. En la arcada inferior se colocó un arco de .012” Nitinol™ SE en el clip de autoligado en todos dientes. (Fig. 3).
Un mes después fue posible insertar el .016” Nitinol™ SE en la arcada superior. Se colocó un lasso para ayudar a corregir la rotación del 22. En la arcada inferior se mantuvo el mismo arco, ligándolo esta vez en el slot. Probablemente el segundo arco fino de niti no hubiera sido necesario en la arcada superior. (Fig. 4).
Fig.3.
Fig.4.
Fig.5.
Fig. 6.
Una vez corregidas las rotaciones en la arcada superior, se colocó el .016x.022” Nitinol™ SE, con overties en el sector anterior y módulos elásticos en los posteriores.
En la arcada inferior se colocó un .014” Nitinol™ SE. (Fig. 5).
Un mes después, se re-cementó el bracket del 1.5 que se había caído. Se mantuvo el mismo arco en la arcada superior. En la arcada inferior se colocó el .016” Nitinol™ SE. Probablemente sólo uno o dos arcos finos de niti hubieran sido necesarios. (Fig. 6).
Fig.7.
Fig.8.
Tras dos meses, se colocó el acero superior. En la arcada inferior se subió a .016 x .022” Nitinol ™ SE. En sucesivas visitas se colocaron power ties para mejorar el tip de 11 y 21 en la arcada superior y transcurridos otros dos meses se colocó el acero inferior.
Se instruye al paciente para que use gomas de clase II. (Fig. 7).
Tres meses después se colocaron los arcos de .0182” x .0182” Beta III titanio superior e inferior.
El arco superior se cincha verticalmente pero se despega el bracket del 27 y se corta para recementarlo.
Después se colocó una cadeneta para evitar que se abrieran espacios. Se usaron lassos con la intención de mejorar la posición de 13 y 12. Hubiera sido mejor hacer un step in en el arco para lograr una ligera rotación mesio palatina. (Fig. 8).
En sucesivas vistas se realizan deformaciones en el arco para intruir y rotar 22 y dar tip radiculo distal al 12. (Fig. 9).
Se retiró el aparato 15 meses después de haber comenzado el tratamiento. Como retención se usó una placa circunferencial superior temporal para facilitar la reconstrucción de 11 y 21, retención fija de canino a canino en la arcada inferior indefinida.
Se reconstruyeron los bordes incisales de 11 y 21. (Fig. 10).
Fig.9.
Fig.10.
Conclusiones
A pesar de la sobremordida profunda con la que se partía, sólo dos brackets se despegaron durante el tratamiento. Esto no supuso ningún problema ya que la perfecta adaptación de la base del bracket a la cara palatina nos permite re-cementarlos de forma directa en la posición adecuada.
Una de las limitacione del tratamientosin extracciones era no poder corregir la vestibuloversión de los incisivos inferiores.
No obstante, el ángulo del incisivo inferior respecto al plano mandibular sólo aumentó 3º.
No tuvimos problemas a nivel periodontal.
Hoy en día recomendaría algunos cambios en el diseño del aparato
y secuencia de arcos:
• Half oclusal pads en 7 superiores e inferiores, en vez de biteplanes.
• Un sólo arco de .014” Nitinol™ SE en la arcada superior.
• .014 Nitinol™ SE inferior en el clip de autoligado primero, o en el slot después.
• .016” x .024” acero con ET en vez de de .016” x .022” acero para prevenir la posible pérdida de torque de los incisivos superiores por el uso de elásticos.
